Аномалії положення та передлежання плода
Глибокий науково-методичний конспект лекції для студентів медичного факультету, лікарів-інтернів, акушерів-гінекологів та акушерок.
Проф. Михайло Медведєв
ДДМУ · Кафедра акушерства та гінекології
Мета лекції
Чому це важливо?
Аномалії положення та передлежання плода — важлива причина ускладненого перебігу вагітності та пологів, оперативного розродження, дистоції, випадіння пуповини, родової травми та підвищеної перинатальної захворюваності.
Яке положення?
Відношення осі плода до осі матки
Що передлежить?
Яка частина плода входить у малий таз
Чи безпечні пологи?
Вагінальні, плановий КР або ургентне розродження
Ризик пуповини?
Оцінка ризику випадіння та обструкції
Центральна клінічна ідея
Не кожне неголовне передлежання є катастрофою, але кожне неголовне передлежання потребує чіткої тактики.
Тазове передлежання при доношеній одноплідній вагітності може бути варіантом для зовнішнього повороту, планового кесаревого розтину або, у ретельно відібраних випадках, планових вагінальних пологів. Поперечне положення доношеного плода — зовсім інша ситуація: вагінальні пологи неможливі, а ризик випадіння пуповини стає клінічно критичним.
Очікувані результати навчання
Після лекції ви зможете:
01
Визначати терміни
Положення, передлежання, позиція, вид позиції, членорозташування
02
Класифікувати аномалії
Поперечне, косе, нестійке положення; тазове, лицеве, лобне, складне передлежання
03
Діагностувати
Прийоми Леопольда, УЗД, вагінальне дослідження
04
Планувати тактику
ECV, плановий КР, вагінальні пологи, ургентне розродження
05
Документувати
Акушерський висновок і план ведення
Основні терміни
Положення плода
Положення плода — це відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки.
Основні терміни
Передлежання плода
Передлежання — це частина плода, яка першою входить у площину входу малого таза або найближче розташована до неї.
Головне
Потиличне · Передньоголовне · Лобне · Лицеве
Тазове
Чисто сідничне · Змішане · Ножне · Колінне
Плечове
Зазвичай відповідає поперечному положенню плода
Складне
Ручка плода поруч із голівкою або іншою частиною

Передлежання пуповини: пуповина розташована між передлеглою частиною і внутрішнім вічком шийки матки — потенційно небезпечна ситуація.
Основні терміни
Позиція та вид позиції
Позиція
Відношення спинки плода до правої або лівої половини матки.
Вид позиції
Відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки.
Клінічні варіанти для головного передлежання
  • Occiput anterior — найсприятливіший варіант
  • Occiput posterior — затяжний другий період, біль у крижах
  • Occiput transverse — може спричиняти дистоцію

ACOG: ручна ротація з OP або OT у OA може зменшувати частоту кесаревого розтину без підвищення ризику.
Нормальна акушерська ситуація
Найсприятливіший варіант для фізіологічних пологів — саме така комбінація дозволяє плоду проходити через родові шляхи найменшим діаметром голівки.
Положення
Поздовжнє
Передлежання
Головне потиличне
Голівка
Добре зігнута
Позиція
Передній вид
Таз
Відповідність розмірів
Розділ 2
Етіологія та фактори ризику
Материнські фактори
  • Аномалії розвитку матки, міома
  • Вузький або деформований таз
  • Передлежання або низьке розташування плаценти
  • Багатонароджуваність, рубці на матці
Фетальні фактори
  • Недоношеність, макросомія, ЗРП
  • Вроджені вади: аненцефалія, гідроцефалія
  • Нейром'язові порушення
  • Багатоплідна вагітність
Фактори навколоплідних вод
  • Багатоводдя
  • Маловоддя
  • Передчасний розрив плодових оболонок

RCOG: тазове передлежання ускладнює ~3–4% доношених пологів, частіше при передчасних пологах і у nulliparous women.
Розділ 3 · Діагностика
Зовнішнє акушерське обстеження
Прийоми Леопольда
  • Визначення висоти стояння дна матки
  • Пальпація голівки, сідниць, спинки, дрібних частин
  • Оцінка вставлення передлеглої частини
  • Місце найкращої аускультації серцебиття плода
Клінічні підказки
  • Тазове: у дні матки — щільна округла голівка; над входом — м'якіша тазова частина
  • Поперечне: матка ширша поперечно; голівка збоку
  • Косе: голівка в нижньому боковому квадранті
  • Лицеве/лобне: часто діагностується лише в пологах
Діагностика
УЗД та вагінальне дослідження
УЗД підтверджує
  • Положення плода та вид передлежання
  • Згинання або розгинання голівки
  • Локалізацію плаценти та кількість вод
  • Передбачувану масу плода та вроджені аномалії
Вагінальне дослідження в пологах
  • Шви й тім'ячка при головному передлежанні
  • Рот, ніс, підборіддя при лицевому
  • Лоб, орбіти при лобному
  • Сідниці, крижі, стопи при тазовому

Стандарт МОЗ України «Нормальна вагітність»: підозру на неправильне передлежання обов'язково підтверджувати УЗД. При сумніві — УЗД, а не клінічне припущення.
Розділ 4
Зовнішній поворот плода на голівку (ECV)
Зовнішній поворот плода на голівку (external cephalic version) — мануальна процедура через передню черевну стінку матері, спрямована на переведення плода з тазового, косого або поперечного положення в головне передлежання. Мета — зменшити частоту неголовного передлежання в пологах і частоту кесаревого розтину.
~60%
Успішність ECV
Загальна успішність процедури за даними StatPearls
36–37
Тижнів вагітності
Оптимальний термін для проведення ECV
3–4%
Доношених пологів
Частота тазового передлежання за RCOG
ECV · Умови та фактори успіху
Коли ECV більш успішний?
Умови перед процедурою
  • Підтвердити положення плода УЗД
  • Оцінити плаценту, кількість вод, масу плода
  • Виключити вади та протипоказання
  • Оцінити серцебиття плода до і після
  • Отримати інформовану згоду
  • Мати готовність до швидкого КР
Фактори, що підвищують шанс успіху
  • Повторнороділля
  • Незафіксована передлегла частина
  • Достатня кількість навколоплідних вод
  • Задня локалізація плаценти
  • Поперечне або косе положення
  • Відсутність ожиріння та рубцевих деформацій
ECV · Протипоказання
Коли ECV не виконують
Зовнішній поворот не виконують, якщо є протипоказання до вагінальних пологів або значний ризик для матері чи плода.
Плацентарні
Передлежання плаценти, vasa previa, відшарування плаценти
Маткові
Класичний рубець на матці, тяжка прееклампсія
Фетальні
Дистрес плода, тяжкі вади розвитку, значна кровотеча
Інші
Багатоплідна вагітність (з певними винятками), розрив оболонок із ризиком випадіння пуповини

ACOG: ECV має пропонуватися як альтернатива плановому КР, але виконувати лише там, де доступні послуги кесаревого розтину.
Розділ 5
Тазове передлежання плода
Тазове передлежання — поздовжнє положення плода, при якому до входу в малий таз передлежить тазовий кінець: сідниці, стопи або коліна.
Тазове передлежання · Ризики та антенатальна тактика
Чому тазове передлежання небезпечніше?
Основні ризики
  • Голівка народжується останньою — ризик защемлення
  • Вищий ризик випадіння пуповини (особливо footling)
  • Складніша біомеханіка народження плечиків і голівки
  • Більша ймовірність ургентного кесаревого розтину
Антенатальна тактика
  • Підтвердити діагноз УЗД, оцінити тип
  • Оцінити масу плода, голівку (гіперекстензія?)
  • Оцінити плаценту, кількість вод, вади розвитку
  • Обговорити ECV, плановий КР або вагінальні пологи

RCOG: доношені діти в тазовому передлежанні мають гірші результати, ніж у головному, незалежно від способу розродження.
Тазове передлежання · Вагінальні пологи
Чи можливі вагінальні пологи при тазовому передлежанні?
Так, але лише у вибраних умовах. Це не «норма за замовчуванням», а високоспеціалізована тактика.
1
Інформована згода
Пацієнтка поінформована про вищий перинатальний ризик порівняно з плановим КР
2
Відбір плода
Не ножне передлежання, маса 2800–4000 г, без гіперекстензії голівки, без ЗРП
3
Адекватний таз
Клінічно адекватний таз, нормальний прогрес пологів
4
Досвідчена команда
Досвідчений акушер, готовність до ургентного КР, неонатологічна команда
Вагінальні тазові пологи не терплять двох речей: самовпевненості без навички й паніки без плану.
Розділ 6
Поперечне, косе та нестійке положення
Поперечне положення
Довга вісь плода перпендикулярна до осі матки. Вагінальні пологи доношеним плодом неможливі. Ризики: випадіння пуповини, запущене поперечне положення, розрив матки. Протокол МОЗ України «Кесарів розтин»: поперечне положення — показання до планового КР.
Косе положення
Нестійке, може перейти в поздовжнє або поперечне. Тактика залежить від терміну, початку пологів, цілісності оболонок, плаценти та стану плода.
Нестійке положення
Особливо небезпечне при вилитті вод — передлегла частина нещільно прикриває вхід у таз. RCOG рекомендує обговорювати планову госпіталізацію після 37+0 тижнів та інструктувати пацієнтку щодо негайного звернення.
Розділ 7
Лицеве та лобне передлежання
Лицеве передлежання
Максимальна розгинальна позиція голівки, провідна точка — підборіддя. Частота ~1 на 600 пологів (StatPearls).
Лобне передлежання
Найрідкісніший тип malpresentation. Частота 1:500 — 1:4000 пологів. Провідна частина — між переднім тім'ячком і орбітальними дугами.
При стійкому лобному передлежанні через таз намагається пройти найбільший діаметр голівки — пологи не прогресують, виникає дистоція. Зазвичай показаний кесарів розтин.

Ручні спроби перевести лицеве передлежання у потиличне або ротувати posterior chin вважаються небезпечними і не рекомендуються.
Розділ 8
Складне передлежання та передлежання пуповини
Складне передлежання
Ручка плода поруч із голівкою. Більшість випадків завершуються вагінальними пологами, якщо кінцівка відходить назад. Тактика переважно очікувальна — спроби «заправити» ручку слід уникати. КР показаний при випадінні пуповини, дистресі плода або відсутності прогресу.
Передлежання та випадіння пуповини
Передлежання пуповини — пуповина між передлеглою частиною і шийкою матки. Випадіння — пуповина опускається через шийку після розриву оболонок. Це акушерська невідкладна ситуація. Ключ — декомпресія пуповини підняттям передлеглої частини та ургентне розродження.
Невідкладна ситуація
Алгоритм дій при випадінні пуповини
StatPearls підкреслює: ключовим є декомпресія пуповини шляхом підняття передлеглої частини, а проміжок до декомпресії може бути важливішим для результату, ніж лише інтервал до народження.

Не намагатися «заправити» пуповину назад. Не виконувати амніотомію при високій рухомій передлеглій частині.
Розділ 9
Задній вид потиличного передлежання та асинклітизм
Задній вид (OP) та поперечна позиція (OT)
  • Біль у крижах, повільніше просування
  • Затяжний другий період
  • Більша частота оперативного розродження
  • Переднє тім'ячко пальпується легше за мале
Тактика: ручна ротація в OA може зменшувати частоту КР без підвищення ризику (ACOG 2024).
Асинклітизм
Вставлення голівки, при якому стрілоподібний шов відхилений від осі таза, а одна тім'яна кістка просувається нижче за іншу.
  • Повільне просування, нерівномірний набряк голівки
  • Складність визначення позиції
  • Підвищений ризик оперативного розродження

Асинклітизм часто діагностують занадто пізно, коли вже написали «слабкість пологової діяльності». Іноді проблема — не в силі перейм, а в геометрії вставлення голівки.
Розділ 10
Аномалії при багатоплідній вагітності
Особливо важливе передлежання першого плода. Якщо перший плід у головному передлежанні, можливі варіанти вагінального розродження залежно від позиції другого плода, досвіду команди та локального протоколу.
Перший плід — головне передлежання
Можливі варіанти вагінального розродження залежно від позиції другого плода та досвіду команди
Перший плід — тазове або неправильне положення
Ризики значно вищі. Протокол МОЗ України «Кесарів розтин»: показання до планового КР
Розділ 11
Загальний алгоритм ведення
Розділ 12 · Документування
Як правильно документувати?

❌ Погано:
«Неправильне положення плода. Планово КР.»

✅ Краще:
«Вагітність 38+2 тижні. Одноплідна. УЗД: поперечне положення, голівка справа, спинка до передньої стінки. Плацента по задній стінці, передлежання немає. Води в нормі. Вагінальні пологи неможливі. Обговорено ризик випадіння пуповини. Пацієнтці пояснено показання до планового КР, альтернативи та ризики; інформована згода отримана.»
Документація має містити: положення, передлежання, позицію, УЗД-підтвердження, масу плода, плаценту, води, обговорені варіанти, згоду пацієнтки та план дій при початку пологів або вилитті вод.
Розділ 13 · Клінічні сценарії
Сценарії для обговорення
1
Тазове передлежання 36 тижнів
Frank breech підтверджено УЗД. Оцінити тип, масу, голівку, плаценту, води. Обговорити ECV, плановий КР або вагінальні тазові пологи.
2
Поперечне положення 38 тижнів
Вагінальні пологи неможливі. Ризик — випадіння пуповини. Обговорити ECV або плановий КР; при початку пологів — негайне звернення.
3
Лицеве передлежання, mentum anterior
Вагінальні пологи можливі при нормальному прогресі. Ретельний моніторинг, уникнення травматичних маніпуляцій, готовність до КР.
4
Лицеве передлежання, mentum posterior
Вагінальні пологи неможливі. Ручна ротація небезпечна і не рекомендується. Тактика — кесарів розтин.
5
Ручка поруч із голівкою
Складне передлежання. Якщо серцебиття нормальне і пологи прогресують — очікувальна тактика. Маніпуляції для вправлення уникати.
6
Випадіння пуповини після амніотомії
Помилка — амніотомія при високій рухомій передлеглій частині. Негайно: допомога, декомпресія, колінно-грудне положення, ургентний КР.
OSCE-блоки
Станція 1: Діагностика положення та передлежання
Вагітна 37 тижнів. Проведіть зовнішнє акушерське обстеження, визначте положення і передлежання плода, сформулюйте висновок.
OSCE-блоки
Станції 2 та 3
Станція 2: Консультування щодо ECV
Тазове передлежання 37 тижнів. Поясніть зовнішній поворот плода на голівку.
  • Пояснив суть і мету ECV
  • Назвав потребу УЗД та оцінки стану плода
  • Пояснив, що процедура — лише там, де доступний КР
  • Пояснив можливість невдачі та основні ризики
  • Поважав право пацієнтки відмовитися
  • Документував інформовану згоду або відмову
Станція 3: Лицеве або лобне передлежання в пологах
Розпізнати розгинальне передлежання голівки й визначити тактику.
  • Описав пальповані анатомічні орієнтири
  • Відрізнив лицеве від лобного передлежання
  • Визначив положення підборіддя при лицевому
  • Пояснив: mentum anterior → можливі вагінальні пологи
  • Пояснив: mentum posterior → КР
  • Не запропонував небезпечну ручну корекцію
  • Назвав потребу фетального моніторингу
Розділ 14
Типові помилки студентів і молодих лікарів
Плутати положення і передлежання
Поперечне — це положення. Тазове — це передлежання при поздовжньому положенні.
Не підтверджувати підозру УЗД
Прийоми Леопольда важливі, але перед плануванням розродження потрібна УЗД-верифікація.
Вважати тазове передлежання автоматичним КР
При відсутності протипоказань ECV має бути обговорений.
Виконувати амніотомію при високій рухомій передлеглій частині
Це прямий шлях до випадіння пуповини.
Не визначати положення підборіддя при лицевому передлежанні
Mentum anterior і mentum posterior — дві зовсім різні тактики.
Планувати вагінальні тазові пологи без досвідченої команди
Це не навчальна імпровізація. Це протокольна високоризикова ситуація.
Підсумок лекції
Фінальна клінічна формула
Аномалія положення або передлежання плода — це не вирок і не дрібниця. Це акушерська геометрія, від якої залежить безпека матері й дитини. У цій темі акушерство дуже чесне: правильна діагностика — це половина лікування.
Діагностика
Після 36 тижнів підозру на неправильне передлежання підтверджувати УЗД
ECV
Доказовий спосіб зменшити частоту неголовного передлежання; потребує правильного відбору
Тактика
Не «назва передлежання», а сукупність умов визначає можливість вагінальних пологів
Безпека
Правильна діагностика + чіткий план + запасний маршрут = безпека матері й дитини
МОЗ України 2022
RCOG GTG 20a/20b
ACOG 2024
SOGC 384
StatPearls
Глосарій
Ключові терміни та скорочення
Цей глосарій містить основні терміни, що зустрічаються у лекції для кращого розуміння аномалій положення та передлежання плода.